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杭州市人民政府文件
杭政[2017]64号
关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知
各区、县(市)人民政府,市政府各部门、各直属单位:
《杭州市基本医疗保障办法》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行。
杭州市人民政府  
2017年12月15日  
(此件可公开发布)
        杭州市基本医疗保障办法
第一章  总则
第一条 为健全和完善我市基本医疗保障制度,维护参保人员的基本医疗保障权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关医疗保障制度建设的规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 基本医疗保障制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续,公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。
第三条 建立健全以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗困难救助为托底,其他医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系,具体包括职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)、大病保险和医疗困难救助制度。
第四条 本办法适用于杭州市行政区域内的所有用人单位及其职工,城乡居民,基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)及其监管机构等。
第五条  除大病保险实行市级统筹管理外,其他基本医疗保障制度分统筹地组织实施,其中,上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区(滨江)、萧山区、余杭区、富阳区和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区、杭州大江东产业集聚区为一个统筹地,临安区、桐庐县、淳安县、建德市各自作为独立的统筹地。
市政府可根据全市经济社会发展和基本医疗保障制度运行情况,对统筹层次等适时作出调整。
第六条 各统筹地政府可根据当地实际,确定本统筹地基本医疗保障的缴费标准、待遇标准及政府补贴标准。
第七条 市社会保险行政部门主管全市的基本医疗保障工作。各级社会保险行政部门负责本辖区内的基本医疗保障管理工作,各级经办管理医疗保险的机构(以下简称经办机构)负责具体实施工作。
发改、经信、农办、卫生计生、民政、财政、税务、物价、市场监管、教育、审计、公安、工会、残联等部门和单位在各自的职责范围内负责有关医疗保障服务和管理监督工作。
第八条 建立健全由政府部门、参保人员、用人单位、工会及专家等方面代表参加的医疗保障社会监督组织,掌握、分析医疗保障制度运行情况,对医疗保障工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。
第二章  职工医保
第九条 本市行政区域内的下列人员应当参加统筹地职工医保:
(一)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业、个体工商户(以下统称用人单位)的全部职工、雇主及雇工(以下统称职工)。
(二)根据相关规定可以一次性协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)。
(三)已按规定参加职工医保直至法定退休年龄,并已按月领取基本养老金或退休费(以下统称基本养老金)的人员(以下简称退休人员)。
(四)国家、省、市基本医疗保障政策规定的其他人员。
第十条 本统筹地户籍,劳动年龄段内,未在用人单位就业的城乡居民,可以灵活就业人员身份参加职工医保。
第十一条 用人单位和个人应按照社会保险费征缴有关规定办理参保登记、变更、注销及缴费基数申报等手续。各级经办机构和社会保障卡(含市民卡,以下统称社保卡)管理部门应按规定为参保人员核发基本医疗保险证历本(以下简称证历本)和社保卡。
第十二条 职工医保费由用人单位和个人按以下规定共同缴纳,并按规定划入职工医保统筹基金、医保个人账户(以下简称个人账户)、大病保险基金和医疗困难救助资金。除国家、省、市基本医疗保障政策另有规定外,各类基金、资金具体筹资和分配标准由各统筹地确定。
(一)用人单位以当月全部职工工资总额作为缴费基数(以下简称单位缴费基数),按月缴纳职工医保费,缴费比例由各统筹地确定。
计算单位缴费基数时,职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资(以下简称省平工资)300%的,按300%核定单位缴费基数;低于60%的,按60%核定单位缴费基数。
(二)在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数,按2%的比例缴纳职工医保费,由用人单位按月代扣代缴。职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的,按300%核定缴费基数;低于60%的,按60%核定缴费基数。
在职职工个人缴纳的职工医保费全部划入职工本人的个人账户。
(三)灵活就业人员以上年度省平工资的60%为缴费基数,按月缴纳职工医保费,具体缴费比例由各统筹地确定。
持有效期内统筹地民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员(以下统称持证人员),自到经办机构办理登记手续的当月起,其个人应缴纳的职工医保费由政府补贴。其中,《最低生活保障边缘家庭证》持有者个人应缴纳的职工医保费由政府补贴一半,其他持证人员由政府全额补贴。
(四)失业人员在领取失业保险金期间,按灵活就业人员缴费标准缴纳的职工医保费,由失业保险基金支付。
(五)协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费,具体标准按市政府有关规定执行。
协缴人员再就业期间,按在职职工的标准缴纳职工医保费。
政府根据未就业协缴人员的数量,按上年度省平工资2%的人均标准对职工医保统筹基金予以补贴。
(六)在职职工中的退役六级及以上残疾军人,个人不需缴纳职工医保费,单位需缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
第十三条 政府应根据职工医保基金运行情况对职工医保统筹基金给予补贴,具体由各统筹地确定。
第十四条 符合参保条件的人员,应在符合参保条件后的3个月内办理参保缴费手续,并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。其中,在职职工由用人单位及时为其办理职工医保参保手续,并按规定缴纳职工医保费。
第十五条 符合参保条件的人员,未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的,视为中断参保。中断参保按以下规定办理:
(一)中断参保后办理参保手续的,应连续缴费满6个月后,方可享受职工医保待遇(以下简称等待期)。在中断参保期间和等待期内发生的医疗费用,医保基金不予支付。
(二)因用人单位未及时为职工办理参保手续,造成职工中断参保的,职工在中断参保期间及等待期发生的医疗费,医保基金不予支付。
用人单位为职工办理参保手续后,未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的,由用人单位按规定补缴;用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起,恢复其单位职工的医保待遇。
(三)中断参保的,已按规定补缴中断参保期间应缴纳的职工医保费的,补缴年限记录为缴费年限。
补缴时间段内发生的医疗费,医保基金不予支付。
第十六条 参保人员在本统筹地连续参保缴费至在本统筹地按月领取基本养老金或法定退休年龄时,本统筹地实际缴费年限满10年(含),累计缴费年限满20年(含)的,可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后,按规定享受本统筹地职工医保退休人员待遇。
未达到上述缴费年限要求的参保人员,按以下规定办理:
(一)本统筹地户籍的,在本统筹地连续参保缴费至在本统筹地按月领取基本养老金或法定退休年龄,应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后,可按规定办理并享受本统筹地职工医保退休人员待遇。
(二)非本统筹地户籍的,但在本统筹地用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在本统筹地按月领取基本养老金,应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后,可按规定办理并享受本统筹地职工医保退休人员待遇。
非本统筹地户籍的,除国家、省、市基本医疗保障政策另有规定外,未在本统筹地用人单位就业,也不符合本统筹地灵活就业人员参保条件,到达法定退休年龄后不能办理并享受本统筹地职工医保退休人员待遇。
本条第(一)(二)项中相关参保人员继续参保缴费期间,其医保待遇按照职工医保灵活就业人员标准执行。
第十七条 职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经社会保险行政部门认定的视同缴费年限以及2002年12月31日前符合国家和省有关规定的连续工龄。以上年限不重复计算。
第十八条 参保人员享受职工医保退休待遇后,仍应按规定继续缴纳大病保险和医疗困难救助费等。
第十九条 参保人员的个人账户由经办机构统一建立和管理。个人账户应逐步压缩规模,以提高医保统筹基金的共济和支付能力。
第二十条 参保人员按以下标准建立个人账户。
(一)在职职工个人账户当年资金由两部分组成:
1.本人缴费基数的2%;
2.按本人缴费基数分年龄段设定比例,按月从职工医保费中划入,具体标准由各统筹地确定。
(二)灵活就业人员个人账户当年资金,以上年度省平工资的60%为基数,分年龄段设定比例,按月从职工医保费中划入,具体标准由各统筹地确定。
(三)协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费的50%,在协缴期间分月划入其个人账户历年资金。如再就业,另按在职职工参保,并划入个人账户当年资金。
(四)退休人员的个人账户当年资金,分年龄段设定额度或比例,按月从职工医保费中划入,具体标准由各统筹地确定。
国家、省对医保个人账户有新规定的,按新的规定执行。
第二十一条 每年年底预设参保人员次年的个人账户当年资金。个人账户当年资金中的预设资金与应划入资金的差额部分在下一个年度的个人账户资金中调整。个人账户当年结余部分,跨年度后转为历年资金。
第二十二条 个人账户当年资金用于支付参保人员发生的以下费用:
(一)在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊(含急诊,下同)医疗费;
(二)在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费;
(三)应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费。
第二十三条 个人账户历年资金用于支付参保人员发生的以下费用:
(一)在定点医药机构发生的应由个人承担的自费、自理、自付医疗费;
(二)使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费;
(三)应由个人承担的社区责任医生签约服务费;
(四)国家和省规定的其他项目。
第二十四条 个人账户的本金和利息归个人所有,可按规定转移、清算和依法继承。其中,个人账户历年资金可按规定划转给在同一统筹地参保的本人近亲属(指配偶、子女和父母)。
第二十五条 在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理:
(一)由个人承担一个住院起付标准的费用,两次及以上住院的,起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算,具体为:三级及相应医疗机构(以下简称三级医疗机构)不高于800元,其他医疗机构(含二级及相应医疗机构,下同)不高于600元,社区卫生服务机构不高于300元,具体标准由各统筹地确定。
(二)职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额(以出院日期为准累计计算,以下简称住院最高限额)为36万元。
(三)起付标准以上、住院最高限额以下部分医疗费,由统筹基金和个人共同承担。其中在社区卫生服务机构发生的医疗费,统筹基金承担的比例为:退休前不低于80%,退休后不低于85%,具体比例由各统筹地确定。
(四)住院最高限额以上部分医疗费,符合大病保险规定的,由个人和大病保险基金共同承担。
第二十六条 在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理:
(一)先由个人账户当年资金支付,个人账户当年资金不足支付的,由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。其中退休前不高于1000元,退休后不高于500元,具体标准由各统筹地确定。
(二)参保人员退休当年,其门诊起付标准按退休前后实际月份分别计算后合并确定。
(三)门诊起付标准以上部分医疗费,由统筹基金和个人共同承担。其中,在社区卫生服务机构发生的医疗费,统筹基金承担的比例为:退休前不低于75%,退休后不低于80%,具体标准由各统筹地确定。
(四)各统筹地可根据当地实际,确定职工医保统筹基金参与支付的门诊医疗费最高限额,最高限额以上部分医疗费,统筹基金不予支付。
第三章  城乡居民医保
第二十七条 下列人员可参加城乡居民医保:
(一)本统筹地户籍,未满18周岁的少年儿童,或虽已满18周岁但仍在本统筹地中小学校就读的学生;非本统筹地户籍,在本统筹地中小学校就读,且其父母一方已参加本统筹地职工医保的中小学生,以及在本统筹地居住、其父母一方已参加本统筹地职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童(以下统称少年儿童)。
(二)在杭州市行政区域内各类全日制普通高等院校(包括民办高等院校)、科研院所接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生(以下统称大学生)。
(三)本统筹地户籍,18周岁以上,未参加本统筹地或异地基本医疗保险的其他城乡居民。
(四)市区范围内的社会福利院、儿童福利院等公办福利机构集中收养的人员。
除国家、省、市基本医疗保障政策另有规定外,外籍学生和外籍学龄前儿童不纳入参保范围。
第二十八条 符合参保条件的人员,应在符合参保条件后的规定时间内,到统筹地经办机构办理参保手续,并自缴纳城乡居民医保费的次月起,享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。其中符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿,自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。
第二十九条 未在规定时间内办理参(续)保缴费手续的,视为中断参保。中断参保后,经本人申请,可补办当年度参(续)保缴费手续,在缴费满6个月后方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。
第三十条 建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制和城乡居民医保缴费标准的动态调整机制,个人缴费额不低于当地城乡居民医保年人均筹资标准的三分之一,剩余部分由政府补助。
除国家、省、市基本医疗保障政策另有规定外,城乡居民医保缴费标准原则上每3年调整一次。
第三十一条 城乡居民医保费由参保人员按年度缴纳,政府按规定给予补贴,按规定划入城乡居民医保统筹基金、大病保险基金和医疗困难救助资金。
《最低生活保障边缘家庭证》持有者个人应缴纳的部分由政府补贴一半,其他持证人员和重点优抚对象由政府全额补贴。
除国家、省、市基本医疗保障政策另有规定外,各类基金、资金具体的筹资和分配标准由各统筹地确定。
第三十二条 在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理:
(一)由个人承担一个住院起付标准的医疗费用,两次及以上住院的,起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算,具体为:三级医疗机构不高于800元,其他医疗机构不高于600元,社区卫生服务机构不高于300元,具体标准由各统筹地确定。
(二)城乡居民医保统筹基金参与支付的住院最高限额为25万元。
(三)住院起付标准以上、住院最高限额以下部分医疗费,由统筹基金和个人共同承担。其中在社区卫生服务机构发生的医疗费,统筹基金承担的比例不低于75%,具体比例由各统筹地确定。
(四)住院最高限额以上部分医疗费,符合大病保险规定的,由个人和大病保险基金共同承担。
第三十三条 在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费,先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费,门诊起付标准以上部分医疗费,由城乡居民医保统筹基金按一定比例承担。
各统筹地可根据当地实际,确定城乡居民医保门诊起付标准、统筹基金参与支付的比例和门诊医疗费最高限额。最高限额以上部分医疗费,统筹基金不予支付。
第四章  大病保险
第三十四条 大病保险实行市级统筹管理,统一政策体系、筹资标准和待遇水平,并由各地政府按财政体制承担相应责任。
第三十五条 大病保险由大额医疗补助和特殊药品大病保险两部分组成。
大额医疗补助是指对参保人员发生的住院最高限额以上部分中符合医保开支范围内医疗费用(以下统称大额医疗费)的保障。
特殊药品大病保险是指对参保人员使用浙江省大病保险特殊药品(含罕见病药品,下同)发生费用(以下简称特殊药品费)的保障。
第三十六条 大病保险费由个人缴纳、医保费划转、政府补贴构成,用于建立大病保险基金。
(一)职工医保参保人员大病保险年筹资标准为90元,其中个人缴纳36元,职工医保费中划转54元。个人应缴纳部分从其个人账户当年资金中扣缴。
(二)城乡居民医保参保人员大病保险年筹资标准为60元,其中个人缴纳20元,政府每人每年补贴40元。个人应缴纳部分从其缴纳的城乡居民医保费中划转。
大病保险费按年度筹集,同一结算年度内缴费标准不变。今后根据大病保险基金运行情况,适时调整筹资标准。
第三十七条 参保人员发生的符合大病保险支付范围的合规费用,由大病保险基金和个人共同承担。
合规费用是指在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保开支范围的大额医疗费和特殊药品费。
第三十八条 在一个结算年度内,参保人员发生的大额医疗费按以下规定结算:
(一)职工医保参保人员发生的大额医疗费,大病保险基金承担的比例为90%。
(二)城乡居民医保参保人员发生的大额医疗费,大病保险基金承担的比例为70%。
第三十九条 在一个结算年度内,参保人员发生的特殊药品费按以下规定结算:
(一)由个人承担一个起付标准,具体为:持证人员5000元,其他参保人员2万元。
(二)大病保险基金年度最高支付限额为45万元。
(三)起付标准以上、最高支付限额以下部分的费用,大病保险基金按超额累进制结算,具体比例为:5000元至2万元(含)为50%;2万元至20万元(含)为60%;20万元至45万元(含)为70%。
大病保险待遇享受时间与基本医疗保险一致。
第五章  医疗困难救助
第四十条  医疗困难救助对象为参加统筹地职工医保或城乡居民医保的参保人员,以及统筹地政府确定的其他人员。
医疗困难救助的具体参保办法由各统筹地确定。
第四十一条 医疗困难救助的资金来源包括:
(一)政府每年安排一定的资金;
(二)参保人员缴纳的医疗困难救助费;
(三)通过社会捐赠等形式筹集的资金;
(四)利息收入。
第四十二条 参保人员当年个人承担的符合医保开支范围的医疗费用,按以下标准救助:
(一)持证人员的救助标准。
《特困人员救助供养证》持有者,其在规定的医药机构发生的门诊、住院医疗费和规定病种门诊医疗费予以全额救助。
《最低生活保障家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者,其住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例不低于70%。
《最低生活保障边缘家庭证》持有者,其住院医疗费和规定病种门诊医疗费救助比例不低于60%。
(二)非持证人员住院医疗费和规定病种门诊医疗费的救助,由各统筹地根据当地实际确定。
第四十三条 医疗困难救助资金列入财政专户管理,单独核算,专款专用。统筹地经办机构作为医疗困难救助的经办部门,具体负责医疗困难救助资金的审核、拨付工作。
第四十四条 建立医疗困难救助联席会议制度,研究解决医疗困难救助工作中的特殊情况和重大事项。
第六章  险种转换与参保关系转移衔接
第四十五条 符合参保条件的人员,在同一时期内只能参加一种基本医疗保险,但可按规定转换不同的险种,转换前已缴纳的医保费不予清算。
参保人员的医保待遇启动后,已缴纳的医保费不予退回。
第四十六条 参保人员跨统筹地流动就业的,其医保关系可按国家和省、市有关规定办理转移接续手续。
已享受职工医保退休待遇的人员,医保关系不予转移。
第四十七条 未在统筹地用人单位就业,也不符合灵活就业人员参保条件的非统筹地户籍人员,应及时办理医保关系转出手续。
第四十八条 医保关系跨统筹地转入的,其在原参保地已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。
第七章  医保基金管理
第四十九条 医保基金由职工医保基金(包括个人账户基金)、城乡居民医保基金(包括少年儿童、大学生、其他城乡居民医保基金)、大病保险基金和医疗困难救助资金组成。
第五十条 医保基金的来源包括用人单位和个人缴纳,政府补贴,基金的存款利息,公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。
第五十一条 职工医保费由地税部门负责征收;城乡居民医保费由经办机构负责收缴,乡镇人民政府、街道办事处和高等院校应积极协助做好收缴工作。
第五十二条 医保基金实行预算管理,纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何组织和个人不得侵占挪用。
市社会保险行政部门、财政部门和审计机关要按照各自职责,对医保基金的收支、管理和投资运营情况实施监督检查和审计。
第五十三条 医保基金的银行计息按照国家有关规定执行,医保基金免征税、费。
第五十四条 用人单位缴纳的职工医保费,其列支渠道按财政税务部门有关规定执行。
第八章  风险调剂基金管理
第五十五条 建立市级职工医保风险调剂基金(以下简称调剂金)。调剂金来源于各统筹地的职工医保统筹基金,以各统筹地上年度统筹基金支付额为筹资基数,筹资比例暂定为1%。调剂金规模原则上控制在相当于全市上年度职工医保统筹基金1个月的支付水平。调剂金分步到位,逐步达到确定规模。今后根据调剂金运行情况,适时调整筹资比例。
第五十六条 调剂金在各统筹地职工医保统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用。调剂金使用坚持风险共济与统筹地责任相结合的原则。资金缺口由统筹地历年基金结余、统筹地政府补助和调剂金解决,调剂金补助金额原则上不超过统筹地政府对缺口专项补助的金额。使用调剂金的统筹地,应切实改进管理,适时调整政策,尽快实现基金平衡。
第五十七条 调剂金纳入财政专户管理,单独建账,专款专用。市经办机构具体负责调剂金的筹集和调剂管理。
第五十八条 成立由各统筹地有关部门组成的调剂金管理组织,负责对调剂金收支情况的监督管理与审查。
第九章  医保协议定点管理
第五十九条 符合相关条件的下列医药机构,可在证照有效期内向统筹地经办机构申请协议定点:
经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构(不含医疗美容、不孕不育、体检等专科医疗机构)。
经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生计生行政部门审批取得《医疗机构执业许可证》的军队医疗机构。
经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和营业执照的零售药店。
第六十条  经办机构应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争,以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则,从优选择医保定点服务机构和定点服务项目。
第六十一条  经办机构可与符合条件的医疗机构和零售药店签订医保服务协议,明确双方责任和义务。
第六十二条  定点医药机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则,根据服务协议为参保人员提供服务。
第六十三条  经办机构应根据定点医药机构的管理和服务情况以及相应部门的监管信息等,逐步建立动态信用等级管理制度。
第六十四条  实行杭州市行政区域范围内定点医药机构互认机制,建立全市统一的定点医药机构协议管理办法,实现规范化、标准化管理。
第六十五条  社会保险行政部门应会同卫生计生、市场监管、物价等部门,加强对定点医药机构的监督检查和考核。
经办机构要通过建设医保智能监管平台和建立日常巡查、专项检查、重点抽查、网上稽查、委托第三方审计检查等制度措施,实施有效监管,维护医保基金的运行安全。
第六十六条  整合各统筹地现有的医保信息资源。依托社保卡的应用和“金保工程”的实施,规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等管理,做到系统互通、资源共享,逐步实现医保“一卡通”。
第六十七条  经办机构和定点医药机构应按协议约定的内容履行各自权责,任何一方违反服务协议,均应承担违约责任,并按协议约定进行处理。
第十章   就医与结算管理
第六十八条  参保人员应按统筹地规定在定点医药机构范围内选择就医、购药。
鼓励参保人员在基层医疗机构就诊。
第六十九条  参保人员凭社保卡和证历本就医、购药,定点医药机构应予以校验,并在证历本上如实记载服务提供的情况。
第七十条  除国家另有规定外,参保人员可报销结算的医疗费用应符合浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和浙江省大病保险特殊药品目录等相关管理规定。
第七十一条  参保人员因病情需要,使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的,先由个人承担一定比例费用后,再按本办法规定结算。
第七十二条  定点医药机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品,并根据病情和以下处方管理原则掌握药量:急性病不超过3天用药量;一般慢性病不超过15天用药量;纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、骨质疏松症、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品不超过1个月用药量。
患慢性疾病的参保人员在出国(境)期间,需携带药品持续治疗的,经备案后,定点医药机构可按其出国期限确定配药量,但最多不超过6个月。出国(境)备案手续未撤销之前,暂停其在定点医药机构直接结算医疗费及购药费用。
第七十三条  参保人员在跨省及省、市医保“一卡通”定点医疗机构就医时,符合相关管理规定的,可凭本人的社保卡和证历本直接结算医疗费。
第七十四条  参保人员因病情需要在统筹地以外的医保定点医疗机构诊治的,应根据统筹地有关要求办理相关备案手续,发生的医疗费先由个人承担一定的比例,再按规定结算,具体比例由各统筹地确定。
第七十五条 持证人员可在相关惠民医院就诊,并按有关规定享受医疗费减免待遇。
第七十六条 在一个结算年度内,参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算,但不设住院起付标准。
第七十七条 参保人员在定点零售药店发生的购药费用,符合医保开支范围的,按其他医疗机构普通门诊的承担比例结算。
第七十八条 参保人员因急诊、抢救,在救护车上发生的医疗费用,符合医保开支范围的,按其他医疗机构普通门诊的承担比例结算。
第七十九条 除国家、省、市基本医疗保障政策另有规定外,参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入医保支付范围:
(一)在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的;
(二)在境外就医的;
(三)应由第三人负担的;
(四)应从工伤保险基金中支付的;
(五)应由公共卫生负担的;
(六)其他违反基本医疗保险规定的。
医疗费依法应当由第三人负担,但第三人不支付或无法确定第三人的,由医保基金先行支付。先行支付后,经办机构有权向第三人追偿。
第八十条 因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由当地政府研究解决。
第八十一条 医疗费的结算按以下规定执行:
(一)在直接联网的定点医药机构(含跨省和省、市“一卡通”定点医疗机构)发生的,应由参保人员个人支付的医疗费和购药费,由参保人员直接与定点医药机构按规定结算;应由医保基金支付的医疗费,由定点医药机构与经办机构按规定结算。
(二)在非直接联网医疗机构发生的,符合医保开支范围的医疗费,由参保人员全额支付后再与经办机构按规定结算。
(三)参保人员有异常就诊情况的,在调查、处理期间,经办机构可暂时改变其医疗费结算方式。
(四)定点医药机构涉嫌违规的,在调查、处理期间,经办机构可暂停支付其申拨的医疗费用。
第八十二条 按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则,积极探索医保基金总额预算管理下的按病种、按人头、按服务单元、按项目付费等复合支付方式改革,切实加强医疗费用结算管理。
第十一章  医疗保险经办
第八十三条  统筹地设立经办机构。经办机构根据工作需要,经统筹地社会保险行政部门和机构编制管理机关批准,可在统筹地内设立分支机构和服务网点。
经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行、管理费用,由同级政府按照国家规定予以保障。
第八十四条  经办机构应建立健全相应的业务、财务、安全和风险管理制度,按时足额兑现医疗保险待遇。
第八十五条  经办机构应按照医疗保险业务档案管理相关规定,及时为用人单位和参保人员建立医疗保险档案,完整、准确地记录参保人员的个人信息、缴费情况以及享受医疗保险待遇情况等医疗保险数据,妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。
用人单位和参保人员可按规定免费向经办机构查询、核对其缴费和享受医疗保险待遇记录,或要求经办机构提供医疗保险政策咨询等相关服务。
第八十六条  经办机构因业务经办、统计、调查需要,要求有关单位和个人提供有关医疗保险信息的,相关单位和个人应当及时、如实提供。
经办机构及其工作人员,应依法为用人单位和个人的信息保密,涉及的用人单位商业秘密、个人权益及举报人和投诉人的信息,不得违法向他人泄露。
第八十七条  经办机构应定期向社会公布医疗保障制度运行情况以及医保基金的收入、支出和结余情况。
第十二章   附则
第八十八条  规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的治疗范围。
艾滋病和耐多药肺结核实行定点医疗。
规定病种范围可由市社会保险行政部门根据实际情况调整,经市政府核准后公布执行。
第八十九条  患有罕见病的参保人员,其发生的符合医保开支范围的医疗费,由医保基金承担后,剩余部分由政府按规定补助。
第九十条  未纳入生育保险参保范围的参保人员,其发生的符合生育保险政策规定的生育、计划生育费用,按职工医保或城乡居民医保承担比例,由相关医保基金按规定支付。
国家、省有新规定的,按新的规定执行。
第九十一条  本办法所称的自费费用是指不符合医保开支范围的费用;自理费用是指属于医保支付范围,但在按医保规定结算之前,须先由参保人员承担一定比例的医疗费用;自付费用是指符合医保开支范围,按医保规定应由个人承担的起付标准以及按比例承担的费用。
第九十二条  参保人员基本医疗保障以外的其他医疗待遇不列入本办法范围,具体政策另行制定。
第九十三条  用人单位可建立职工补充医疗保险,用于提高职工医疗保障水平,所需经费按国家有关规定列支。
第九十四条  本办法相应的配套政策,由市社会保险行政部门会同有关部门另行制定。
第九十五条  用人单位、定点医药机构,经办机构及其工作人员,参保人员和其他人员的医保违规行为处理,按照《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等规定执行。
第九十六条  大病保险可由经办机构进行管理服务,也可委托有资质的专业机构承办,具体由各统筹地根据当地实际确定。
第九十七条  各统筹地应按照本办法的规定,结合本地实际制定具体的实施细则,并经同级政府核准后实施。
第九十八条  本办法自2018年1月1日起施行,由市社会保险行政部门负责牵头组织实施。前发《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》(杭政〔2013〕68号)同时废止。
 
 
  抄送:市委各部门,市纪委,杭州警备区,市各群众团体。
    市人大常委会办公厅,市政协办公厅,市法院,市检察院。
    市各民主党派。
  杭州市人民政府办公厅   2017年12月18日印发
 
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